Het 6 stappen model kwetsbare ouderen

Om goede integrale netwerkzorg voor kwetsbare ouderen te kunnen leveren zijn er een aantal randvoorwaarden. De randvoorwaarden voor het verlenen van de juiste zorg voor kwetsbare ouderen zijn:

• een POH Ouderen met aantoonbaar HBO werk- en denkniveau met een aanvulling post HBO-opleiding ouderenzorg in de eerste lijn (functieomschrijving POH Ouderen)
• Voldoende beschikbare uren voor de inventarisatie en coördinatie van zorg voor kwetsbare ouderen, berekend op basis van het aantal 75-plussers in de huisartsenpraktijk. Zie voorwaarden POH-ouderen 2023-2025 (download pdf)
• vorming van de sociale kaart rondom de praktijk
• visie opstellen vanuit de huisartsenpraktijk samen met het zorgnetwerk over lokale samenwerking rondom de kwetsbare oudere
• afstemming over de complexe problematiek van de individuele oudere vindt, in afstemming met de oudere/ mantelzorger, plaats binnen het samenhangend zorgnetwerk (bijvoorbeeld GPO/MDO)
• afstemming binnen het netwerk over de wijze van communiceren en verslag leggen
• zorg coördinatie per individuele (kwetsbare)oudere vaststellen
• ondersteuning bij implementatie en voortgang zorgprogramma door Zorggroep Haarlemmermeer
• het jaarlijks volgen van adequate deskundigheidsbevordering op het gebied van ouderenzorg
• zorg verlenen volgens de NHG-richtlijnen
• regie voeren op de medische en verpleegkundige as, door huisarts samen met de POH-ouderen en de patiënt/mantelzorger, waarbij de huisarts medisch eindverantwoordelijk is
• digitaal ondersteuningsprogramma: voor efficiënte netwerkzorg is een digitaal ondersteuningsprogramma noodzakelijk. Het keteninformatiesysteem biedt de mogelijkheid om bevindingen vast te leggen, onderling veilig te communiceren en informatie te delen; zie hieronder bij 2.1. een nadere toelichting

Communicatie en afspraken VIPLive

Ter ondersteuning van de ouderenzorg gebruiken we het netwerkinformatiesysteem van VIPLive. Dit systeem dient als communicatiemiddel tussen de betrokken professionals onderling per individuele patiënt. Het geeft digitale ondersteuning in de samenwerking met andere professionals die behoren tot het zorgteam van de patiënt, door online te overleggen op het moment dat het voor de zorgprofessional uitkomt. Hierdoor ontstaat er een betere afstemming (gezamenlijke dossiervorming) over de werkzaamheden en verantwoordelijkheden van ieder zorgteamlid.
Het individueel zorgbehandelplan kan gedeeld worden in VIPLive. De huisarts werkt hiermee in één omgeving samen met bijvoorbeeld de POH, wijkverpleegkundige, sociaalwerker en/of apotheker.

VIPLive patiënteninformatie
Het is verplicht om patiënten te informeren over wat er met hun medische gegevens gebeurt, wanneer ze worden geïncludeerd in een zorgprogramma. Het is ook belangrijk dat patiënten deze informatie kunnen terugvinden. Hiervoor is de VIPLive patiënteninformatie webpagina aangemaakt op de website van de Zorggroep.

Afspraken over toegang tot VIPLive

• Inlogcodes voor netwerkpartners worden op verzoek van de huisartsenpraktijk bij Zorggroep Haarlemmermeer aangevraagd. Hiervoor wordt het aanvraagformulier account VIPLive gebruikt. Hiervoor worden met de betrokken organisaties samenwerkingsovereenkomsten afgesloten. Deelnemen aan het netwerk betekent bereidheid tot actief communiceren en afstemmen van de bevindingen en interventies via het NIS en indien wenselijk deelnemen aan het GPO.
• Het gebruik van het digitaal communicatiesysteem NIS is kosteloos voor netwerkpartners van de huisartsenpraktijk.
• Netwerkpartners kunnen via een veilige, door de leverancier aangeleverde website toegang krijgen, met hun inlogcode, tot het NIS (zie ook de VIPLive toolkit)
• De huisartsenpraktijk kan een nieuw betrokken netwerkpartner bij de betreffende oudere, in samenspraak met en alleen na toestemming van de oudere, toevoegen aan het zorgteam in het NIS. Hierdoor krijgt de betrokken netwerkpartner inzicht in de informatie in het dossier dat gekoppeld is aan de episode ouderenzorg/kwetsbare oudere.
• De huisartsenpraktijk bepaalt de relevantie op basis van samenwerking en deskundigheid.
• Autorisaties, op functie/rol ingericht, tot de toegang van het dossier van de kwetsbare oudere, zijn door de kwaliteitscommissie ouderenzorg vastgesteld.

Regionale Transmurale Afspraken

RTA overdracht kwetsbare ouderen
Het is van belang dat de patiënt de Juiste zorg op de Juiste plek krijgt. Ten aanzien van kwetsbare ouderen gaat dit niet zozeer over substitutie, maar over continuïteit van zorg tussen huisarts, ziekenhuis en VVT en daarmee het voorkomen van zogenaamde draaideur patiënten. De juiste informatie tijdig overdragen aan de opvolgende zorgverlener draagt bij een aan deze continuïteit van zorg.
Het doel van deze RTA is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot het signaleren van kwetsbaarheid en het beleid dat hierop volgt en de inhoud en wijze van informatieoverdracht en afspraken rondom ontslag/overdracht.

• RTA overdracht kwetsbare ouderen – medische overdracht
• RTA overdracht kwetsbare ouderen – verpleegkundige overdracht

RTA medicatieoverdracht
Het doel van de RTA medicatieoverdracht is het formuleren van wat er moet worden overgedragen aan medicatiegegevens in het netwerk van de patiënt. Tevens benoemen bij wie deze verantwoordelijkheid ligt en wanneer de overdracht dient te geschieden.

RTA medicatieoverdracht

RTA palliatieve zorg
Er zijn veel initiatieven in de regio. Het verbinden van deze initiatieven is belangrijk om een continuüm voor de patiënt en diens naasten te kunnen bieden in de zorg. Goede afspraken en samenwerking tussen huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, hospice, ziekenhuis en wijkverpleging over wanneer welke zorg (inclusief expertzorg) én hoe deze kan worden ingezet is voorwaardelijk om dit te kunnen realiseren.

• RTA palliatieve zorg

RTA wondzorg
Het doel van de RTA is het verhogen van de kwaliteit en doelmatigheid (in de 1e lijn als het kan, in de 2e lijn als het moet) van wondzorg in de regio door:

• het maken van samenwerkingsafspraken over behandeling, verwijzing en gebruik verbandmaterialen
• zicht op de aanbieders en hun mogelijkheden in de wondzorg
• een goede en efficiënte informatieoverdracht.

RTA wondzorg

Regionale afspraken

Specialist ouderengeneeskunde
Afspraken samenwerking specialist ouderengeneeskunde en de eerste lijn bij zorgproblemen in relatie tot dementie

Behandelwensengesprek
Informatie over het behandelwensengesprek, regionale afspraken en toolkit

Kwaliteitscommissie ouderenzorg

Vanuit de Kwaliteitscommissie ouderenzorg wordt op een gestructureerde manier naar de kwaliteit van zorg voor kwetsbare ouderen in de regio Haarlemmermeer gekeken. We bespreken nieuwe ontwikkelingen vanuit het standpunt van de (kwetsbare) oudere/mantelzorger en de zorgprofessional en leggen deze voor aan het bestuur.

Taken commissie:
• geeft sturing aan de samenwerking binnen het geriatrisch netwerk op praktijkniveau
• bewaken van de inhoud van het programma (voldoet aan meest actuele zorgstandaarden/richtlijnen)
• regionale doorontwikkeling van het zorgprogramma op praktijk-, wijk- en regioniveau
• opstellen jaarplan inclusief scholingsplan (bij- en nascholing, casuïstiek, etc.)
• is betrokken en neemt verantwoordelijkheid bij de implementaties van de RTA’s op onderwerpen gerelateerd aan de zorg voor kwetsbare ouderen
• opstellen speerpunten voor regionaal jaarplan (ouderen)
• adviseren van de besturen van de zorggroepen over het zorgprogramma (procedures voor toetsing, analyse en beoordeling van de kwaliteit van zorg, advies n.a.v. de toetsing, innovatie adviezen op praktijk/wijk en regio niveau)

De Kwaliteitscommissie ouderenzorg is een multidisciplinaire groep, die bestaat uit één kaderarts ouderengeneeskunde, twee huisartsen, een specialist ouderengeneeskunde, een praktijkondersteuner, twee fysiotherapeuten met geriatrische aantekening, een sociaalwerker/ouderenadviseur, een diëtiste en een coördinator ouderenzorg vanuit de betrokken zorggroep.

In Kwaliteitscommissie ouderenzorg is een regionale samenwerking tussen Zorggroep Haarlemmermeer en Stichting Gezondheidscentra Haarlemmermeer, vanuit beide organisaties zijn leden betrokken.

Overleg
De Kwaliteitscommissie ouderenzorg vergadert ongeveer vier keer per jaar. De vergadering wordt voorgezeten door de kaderarts ouderengeneeskunde en duurt ongeveer twee uur.

Vacatiegelden
De deelnemers ontvangen een vacatievergoeding voor de ingezette uren.

Kwaliteitsbewaking

Het kwaliteitsdenken in de zorg is aan het veranderen onder invloed van verschillende ontwikkelingen. Patiënten vragen om zorg op maat, die past bij hun behoeften, doelen en levensverhaal. Professionals geven aan dat hun werk meer is dan alleen het toepassen van richtlijnen en meetbare indicatoren.

In het nieuwe kwaliteitsdenken dat door de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland (ZiN) wordt uitgedragen staat het (samen) lerend vermogen en de intrinsieke motivatie van professionals centraal. Het accent verschuift van verantwoording afleggen naar verantwoordelijkheid nemen voor samen leren en ontwikkelen. Dat vraagt om een bescheiden en nieuwsgierige houding. In de lerende praktijk blijft evidence- en practice based werken belangrijk, maar er moet ook ruimte zijn voor andere kennisbronnen zoals: patiëntervaringen, zorggebruik, zorgverlenerstevredenheid, lokale data, big data en verhalen etc.

Kwaliteitsindicatoren opgesteld in een samenwerking tussen de NHG en InEen
De indicatoren zijn opgemaakt voor intern kwaliteitsbeleid en kunnen helpen bij het in kaart brengen van uw eigen patiëntenpopulatie en aspecten van zorg hiervoor. In eerste instantie is er gekozen voor zes kwaliteitsindicatoren die inzicht geven in de praktijkorganisatie met betrekking tot de registratie van de kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk.

Deze spiegelinformatie is essentieel om te komen tot interne kwaliteitsverbetering. Het geeft zorgprofessionals handvatten om op het zorgproces te reflecteren en om verbeteringen door te voeren die in het belang zijn van de patiënt. Hiertoe is registratie en monitoring van belang.

Kwaliteitsbewaking: Indicatoren in het kader van de zorg voor kwetsbare ouderen:

• percentage ingeschreven patiënten in populatie van 75 jaar en ouder
• percentage 75 jaar en ouder die gescreend zijn, maar niet complex (A49.01)
• percentage 75 jaar en ouder die complex zijn (kwetsbare ouderen A05)
• percentage 75 jaar en ouder die complex zijn (A05) met een behandelwensengesprek (A20)
• percentage met diagnose dementie (P70)
• percentage 75 jaar en ouder die complex zijn (A05) met de diagnose dementie (P70)

Toetsing op registratie en inhoud zal plaatsvinden op basis van de meest actuele versie van de Laego indicatoren, vastgesteld in samenwerking met InEen.

Op praktijkniveau kunnen we ondersteuning bieden aan de huisartsenpraktijken, met als doel om gezamenlijk de zorg voor kwetsbare ouderen te borgen en te verbeteren, zal de coördinator ouderenzorg jaarlijks met de huisarts en POH Ouderen in gesprek gaan over de voortgang met betrekking tot de kwaliteitsindicatoren.

Op wijkniveau zal jaarlijks de netwerksamenwerking worden geëvalueerd en op basis van de uitkomsten nieuwe afspraken worden gemaakt om de samenwerking te optimaliseren.

Op Zorggroepniveau wordt geëvalueerd wat er nodig is om de praktijken en de wijken te ondersteunen in de zorg voor kwetsbare ouderen in de Haarlemmermeer.

Scholing
De kwaliteitscommissie heeft de taak tot het organiseren/initiëren van deskundigheidsbevordering. Jaarlijks wordt een scholingsplan gemaakt op wijk en regionaal niveau. Hiervoor zal afstemming en samenwerking gezocht worden met de regio en WSV-coördinatoren. Deskundigheidsbevordering op wijkniveau zal multidisciplinair plaatsvinden, passend bij de actuele behoeften van de wijk.

• Eenzaamheid
  richtlijn eenzaamheid onder ouderen (nieuwsbericht)
  richtlijn eenzaamheid ouderen (pdf)
  gesprekshandleiding eenzaamheid (pdf)
• Medicatiebeoordeling
  final_module_medicatiebeoordeling_2019  (pdf)
  NHG – richtlijn polyfarmacy bij ouderen
• Ouderenmishandeling
  ouderenmishandeling
• Valpreventie
  (multidisciplinaire uitwerking is in ontwikkeling), zie ook veiligheid.nl
• Van cognitieve achteruitgang tot dementie
  Zorgstandaard Dementie
• Zorgmijders 
  Kennisbundel ‘Verward in de wijk’ van Vilans

Bronvermelding

1. CIZ – Checklist Implementatie Zorgprogramma complexe ouderenzorg in de huisartsenpraktijk. (2017)
2. HHH – Handvat huisartsenzorg kwetsbare ouderen Haarlemmermeer. Huisartsenvereniging Haarlemmermeer. (mei 2016)
3. KOT – Kwetsbare ouderen thuis. Handreiking integrale zorg en ondersteuning in de wijk. InEen e.a. (maart 2021)
4. Vilans: artikel Kwaliteit van zorg wie mag het zeggen?
5. VOK – Verslag overleg Kwaliteitscommissie ouderenzorg Haarlemmermeer. (januari 2020)
6. ZKK – Zorgprogramma Complexe ouderenzorg. Knooppunt Ketenzorg. (oktober 2019)
7. ZWZ – Zorgprogramma (kwetsbare) ouderen. Gezondheidscentra Haarlemmermeer. (november 2015)
8. Aanbod huisartsenzorg voor ouderen, LHV
9. Kwaliteitskader Wijkverpleging
10. LESA Zorg voor Kwetsbare Ouderen
11. Sterk sociaal werk voor ouderen
12. Loket gezond leven – Landelijke nota gezondheidsbeleid 2020-2024
13. NHG – Praktijkhandleiding samenwerken aan gezondheid in de wijk 
14. Toetsingskader Beter Oud 2018
15. Zorg en Zekerheid – Werkdocument gestructureerde complexe ouderenzorg
16. InEen – Kwaliteitsbeleid op maat  (pdf)
17. De nieuwe kwaliteit, website Coincide prof. dr. Jan Kremer, voorzitter Kwaliteitsraad Zorginstituut Nederland dr. Sjaak Wijma, lid Raad van Bestuur Zorginstituut Nederland

Websites

Hieronder een overzicht van praktische sites, die u kunnen ondersteunen bij de dagelijkse zorg voor kwetsbare ouderen.

• Beter oud – kwetsbare ouderen eerste lijn
• LHV (ouderenzorg)
• InEen (multidisciplinaire eerstelijnszorg)
• Ministerie VWS – regelhulp
• NHG – zorg voor kwetsbare ouderen
• NHG – persoonsgerichte zorg
• Regelhulp (VWS)
• Zorg voor beter