Stap 5 – Tool 1

Spreek duidelijk af wie de coördinatie heeft

Waarom is deze stap belangrijk? En voor wie? Een oudere met complexe problematiek heeft vaak te maken met meer (zorg)professionals. De meeste kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers vinden het prettig als er één – laagdrempelig – aanspreekpunt is. ‘Eén gezicht’ met wie zij een vertrouwensband kunnen opbouwen. Ook voor betrokken professionals werkt dit beter.

Het is verstandig om één centrale professional aan te wijzen die alles overziet en de eerste aanspreekpersoon is voor de oudere en de naasten. Die rol kan vervuld worden door een praktijkondersteuner, een wijkverpleegkundige, een dementieverpleegkundige, maar ook door een maatschappelijk werker. De keuze voor deze zorgcoördinator hangt af van de accenten in het zorgbehandelplan, de mate van betrokkenheid en de voorkeur van de oudere.

De zorgcoördinator vormt samen met de huisarts het kernteam. De huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid. De huisarts is niet eindverantwoordelijk voor het sociaaldomein en de specialistische zorg, maar houdt wel overzicht en is als regisseur betrokken bij deze andere domeinen. De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor het operationele deel. Zij of hij is bovendien het eerste aanspreekpunt voor alle betrokkenen.

Tip: Stem met de oudere af wie de zorgcoördinator is en geef de oudere een kaartje met alle contactgegevens.

Taken zorgcoördinator

De zorgcoördinator:

• Legt aan de patiënt (en mantelzorger) uit wat de rol van de zorgcoördinator is.
• Bespreekt met de patiënt de rollen van de verschillende professionals.
• Informeert (ook op papier) de patiënt over de bereikbaarheid van de betrokken zorgprofessionals.
• Bespreekt in overleg met de patiënt welke interventies worden ingezet.
• Maakt afspraken op welke momenten en op welke wijze hij of zij contact heeft met de leden van het kernteam en andere betrokken zorgprofessionals.
• Maakt afspraken over de wijze waarop alle betrokken zorgprofessionals over de zorg worden geïnformeerd en legt deze vast.
• Beheert het zorgplan (indien van toepassing) en ziet toe op het nakomen van gemaakte afspraken.
• Evalueert met de patiënt en betrokken zorgprofessionals de ingezette zorg.
• Zorgt voor verslaglegging volgens de afspraken.

Terug naar beginpagina ouderen >>