Gestructureerd Periodiek Overleg (GPO)

De zorg voor kwetsbare ouderen past vaak minder goed in ziekte-specifieke richtlijnen en standaarden. Hierdoor is de complexe zorg heel variabel, domein overstijgend en zijn de ondersteuningsbehoeften ook divers. Indien er meerdere hulp- en zorgprofessionals betrokken zijn bij de zorg van een kwetsbare oudere en als een oudere (of familie) zelf verminderd regie kan voeren, is het belangrijk dat er een goede onderlinge informatie-uitwisseling en afstemming plaatsvindt tussen de zorgprofessionals. Om te komen tot een multidisciplinair plan van aanpak is het nodig om inzichten en werkwijzen van de betrokken hulp- en zorgprofessionals af te stemmen. Hiermee worden dubbelingen en doorkruising van behandelstrategieën en plannen voorkomen. Hierbij staan altijd de doelen en de ervaren kwaliteit van leven van de kwetsbare ouderen centraal. Dit gezamenlijk plan van aanpak zorgt voor een passend, persoonsgericht aanbod en draagt bij aan de juiste zorg op de juiste plek.

Wat is een GPO?

Het GPO is een overleg tussen de leden van het kernteam. Bijeenkomsten vinden redelijk frequent plaats, variërend van 4-8 weken. De patiënt is er meestal niet bij aanwezig. Andere disciplines kunnen uitgenodigd worden.
Tijdens het GPO wordt het zorgplan besproken en worden werkafspraken gemaakt en/of geëvalueerd over de zorg en de behandeling en zo nodig bijgesteld. De zorgcoördinator coördineert de afgesproken interventies en ziet toe op uitvoering en terugkoppeling van resultaten.

Vanzelfsprekend worden bij deze overleggen de wettelijke vereisten omtrent privacy en gegevensuitwisseling in acht genomen.
Als er een behandelrelatie is met een kwetsbare oudere dan mag – in het kader van de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst – worden overlegd met de direct betrokken ketenpartners, zonder nadrukkelijke toestemming van de kwetsbare oudere.
Wanneer er tijdens het GPO ook niet direct betrokken zorgprofessionals aanwezig zijn, is er – in het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming – toestemming van de kwetsbare oudere nodig.

Goede zorg aan zelfstandig thuiswonende ouderen draait om het bieden van persoonsgerichte, proactieve en multidisciplinaire zorg en ondersteuning

Doelstellingen GPO

• Het uitwisselen van informatie en het vaststellen van de wensen/doelen, problemen en/of aandachtsgebieden, van de kwetsbare oudere, met de betrokkenen.
• De zorg afstemmen met de betrokkenen rondom de kwetsbare oudere. In het zorgaanbod staat het streven naar behoud en herstel van functioneren / zelfredzaamheid centraal. Hierbij staan veiligheid en het ervaren van kwaliteit van leven van de oudere voorop. Het is belangrijk dat de oudere en alle betrokkenen zich realiseren wat het algemene doel is, omdat dit directe consequenties heeft voor het beleid.
• Een evaluatie van behandel- en zorgdoelen en bijbehorende interventies. Deze zo nodig bijstellen. En bij eventuele knelpunten gezamenlijk naar oplossingen zoeken.
• Een medicatiereview bij aanwezigheid van de apotheker en/of specialist oudergeneeskunde.

Naast deze bovenstaande doelstellingen brengt een GPO nog een aantal winstpunten:

• duidelijkheid over wat de verschillende professionals voor de kwetsbare oudere betekenen
• deelnemers maken optimaal gebruik van elkaars expertise, kwaliteiten en capaciteiten
• het gezamenlijke beleid wordt gedragen doordat ‘iedereen hetzelfde doel voor ogen heeft’
• er zijn korte lijntjes doordat de betrokken zorg- en hulpverleners elkaar leren kennen
• er kunnen afspraken worden gemaakt. De deelnemers leren van elkaar en dat zorgt voor betere communicatie en samenwerking

Vormen van GPO

• fysiek, in vergadervorm bijeenkomen (meestal in huisartsenvoorziening)
• digitaal of telefonisch bijvoorbeeld via VIPLive of beeldbellen in een groepsgesprek

Regievoering en rolverdeling

Tijdens het GPO zijn er verschillende rollen.

• De voorzitter opent het GPO met een kennismakingsronde, maakt duidelijk wat het algemene doel is en legt de spelregels uit. De voorzitter leidt het overleg, bewaakt de tijd, het patiëntperspectief en de gelijkwaardigheid inbreng deelnemers. Let op het vermijden gebruik medische terminologie bij aanwezigheid van de kwetsbare oudere en/ of mantelzorger.
• De notulist vult of wijzigt de interventies en doelen in het zorgplan in VIPLive en vult in het journaal overige informatie/afspraken aan.
• De POH-ouderen presenteert de casus (na multi-domeinanalyse, aan de hand van een concept zorgplan), bewaakt de doelen van de oudere en zorgt dat deze centraal staan. Indien de casus wordt ingebracht door een andere professional, zal in overleg de casus door de betrokkene gepresenteerd worden.
• De huisarts vult gepresenteerde casus indien van toepassing aan en heeft regie over de cure.
• De sociaalwerker/ouderenadviseur behoort tot het kernteam en heeft de coördinatie op sociale problemen, waarbij afstemming zorg en welzijn plaatsvindt.
• De wijkverpleegkundige/casemanager dementie; regie over de care en korte lijnen met de cure. Bevordert signalering en werkt samen met het sociaaldomein en overige niet zorgpartijen (bijvoorbeeld; winkels en woning coöperatie)
• De zorgcoördinator; het kernteam benoemt de zorgcoördinator in overleg met de patiënt en/of de mantelzorger. Hierbij is het van groot belang dat de patiënt een goede relatie met de zorgcoördinator heeft. De zorgcoördinator brengt een eventuele vraag in en/of presenteert update rondom eerder besproken kwetsbare oudere, bewaakt de doelen van de oudere en zorgt dat deze centraal staan (zie taakomschrijving T5T1).
• De specialist ouderengeneeskunde: geeft in consulterende rol advies en draagt de zorg bij afwezigheid van apotheker over de medicatie beoordeling.
• De apotheker: heeft de medicatie beoordeling voorbereid en bespreekt dit tijdens het GPO.
• Andere aanwezige netwerkpartners geven (desgevraagd) een update vanuit de eigen professionaliteit en visie op de problemen en/of aandachtspunten van de kwetsbare oudere en kunnen ook een kwetsbare oudere inbrengen ter multidisciplinaire afstemming.

TIP: Een goede afstemming over deze rolverdeling is belangrijker dan de rolverdeling zelf. Richt het GPO in zoals het voor jullie praktijk wenselijk, nodig en haalbaar is: kijk hierbij naar de samenstelling van het kernteam, tijdstip/frequentie, rolverdeling, samenwerking met de SO en andere netwerkpartners.

Spelregels en taken

Om te komen tot een goedlopend en efficiënt GPO is het van belang dat er een duidelijke taakverdeling is, een gezamenlijk doel en een veilig en constructief klimaat. Hierbij horen een aantal ‘spelregels en taken’.

Voor alle deelnemers
• bereid het GPO voor, zorg voor input vanuit de eigen discipline (ook wanneer men niet persoonlijk aanwezig kan zijn); check of het (concept) zorgplan volledig is
• van eenieder wordt een actieve inbreng verwacht
• zorg voor een veilig overlegklimaat waarin men respect, interesse en vertrouwen heeft in elkaar
• gezamenlijk wordt vastgesteld of geëvalueerd wie de zorgcoördinatie voert bij iedere individuele kwetsbare oudere/mantelzorger
• evalueer aan het einde met de betrokken partijen over de rollen en het functioneren van het GPO. Pas een verbetercyclus toe op dit proces
• stem feedback regels af

De voorzitter
• schept bij aanvang duidelijkheid over de inhoud, het doel en het beoogde resultaat rond het zorgaanbod rondom de kwetsbare oudere. Het doel is een gezamenlijk plan van aanpak maken;
• maakt de spelregels kenbaar.

De POH Ouderen
• maakt aan begin van het nieuwe jaar een jaarplanning en stemt deze af met het kernteam (huisarts, indien mogelijk SO en apotheker en sociaalwerker)
• bespreekt samen met de huisarts welke kwetsbare ouderen in het GPO worden besproken en draagt zorg voor een (concept) zorgplan op basis van het SFMPC-model
• maakt de agenda (15 min per oudere). Deelt deze agenda uiterlijk 1 week van tevoren, op een veilige manier (bijvoorbeeld via VIPLive) met de betrokkenen
• nodigt de deelnemers uit en zorgt dat de deelnemers, door toegevoegd te zijn aan het zorgteam van de oudere in VIPLive, toegang hebben tot het (concept)zorgplan. Voor de inrichting van het zorgteam in VIPLive is altijd toestemming noodzakelijk van de ouderen (vraag de ouderen of zij toestemming geven om met de betrokken zorgprofessionals te mogen afstemmen en leg dit vast)
• zorgt bij de medicatiebeoordeling dat de indicaties en parameters actueel zijn (nierfunctie, elektrolyten, bloeddruk en gewicht)

De huisarts
• bespreekt samen met de POH-ouderen welke kwetsbare ouderen in het GPO worden besproken en helpt bij het formuleren van het doel en de hulpvraag
• is de regisseur van de inhoud van het zorgaanbod en verantwoordelijk voor de inhoud van het zorgplan
• stelt, samen met de anderen in het GPO de inhoud van het zorgplan vast. De huisarts is medisch eindverantwoordelijk. De huisarts is niet eindverantwoordelijk voor het sociaal domein en de specialistische zorg, maar houdt wel overzicht en is betrokken bij de andere domeinen

De zorgcoördinator
• draagt zorg voor een actueel (concept) zorgplan in VIPLive
• bewaakt de doelen en wensen van de kwetsbare oudere op het GPO en geeft dit weer in het zorgplan
• bespreekt de uitkomst van het GPO met de kwetsbare oudere en diens mantelzorger
• verwerkt de besproken acties in het zorgplan
• ziet erop toe dat de afgesproken acties uitgevoerd, geëvalueerd en indien wenselijk bijgesteld worden

Checklist GPO

te gebruiken bij stappenplan GPO

Vooraf selecteren
POH Ouderen, huisarts, wijkverpleegkundige en/of sociaal werker selecteren welke kwetsbare ouderen besproken worden. Zij stemmen af met andere disciplines over in te brengen ouderen en dragen zorg voor een concept zorgplan ter voorbereiding op het GPO. Het concept zorgplan is samen met de kwetsbare oudere/mantelzorger opgesteld. Op basis van de agenda wordt bepaald wie uitgenodigd worden voor het GPO.

Belangrijke items voor het GPO zijn:

• levensverwachting en wensen
• behandelwensen bespreken
• haalbaarheid van veilig thuis wonen
• herstel of behoud van functioneren
• symptoombestrijding
• acceptatie van achteruitgang
• medische problematiek
• ALD/IADL, mobiliteit en vallen
• vocht/voeding intake medicatie
• laboratoriumonderzoek
• mantelzorger 

Bron: Blz. 204 Maurik-Brandon S. van, et al. 2015. Protocollaire ouderenzorg (editie 2015). Nederland: NHG 2015.

Cyclisch werken: GPO-cyclus

Cyclisch werken, bijvoorbeeld aan de hand van onderstaande bewerking van de Plan-Do-Check-Act cyclus of het beschreven stappenplan, zorgt er voor dat elke betrokken netwerkpartner de eigen werkwijze kan:

1. beoordelen
2. toetsen aan de behandeldoelen
3. indien nodig aanpassen

Cyclisch werken leidt op die manier tot een passend aanbod en continuïteit van zorg en behandeling aan de kwetsbare oudere (en diens systeem).

Beroepsgeheim en informatie uitwisselen

Zorgprofessionals (artsen, psychologen, verpleegkundigen, verzorgenden en andere zorgprofessionals) hebben een wettelijke geheimhoudingsplicht. Dit beroepsgeheim vloeit voort uit de aard van het vertrouwelijke beroep van de zorgprofessional. Het beschermt niet alleen de individuele privacy van patiënten, maar ook het maatschappelijk belang van de vrije toegang tot de zorg. De samenleving is erbij gebaat dat iedereen vrije toegang tot de gezondheidszorg heeft zonder bang te zijn dat zijn vertrouwelijke gegevens verder worden verspreid. Het bestaan van die vertrouwelijkheid waarborgt dat patiënten gevoelige onderwerpen kunnen bespreken en tijdig hulp durven vragen. Dit draagt bij aan de algemene veiligheid in de samenleving, in plaats van dat de zwijgplicht de veiligheid zou belemmeren. Als er bij patiënten aarzelingen bestaan over de mate waarin hun gegevens bij een hulpverlener veilig zijn, dan zal dit ertoe leiden dat zij geen hulp zoeken of op een te laat moment.
Het beroepsgeheim is echter niet absoluut. Belangrijke uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht zijn:

• een wettelijke verplichting
• uitdrukkelijke toestemming van de cliënt/ patiënt
• conflict van plichten
• meldrechten

Zie het webdossier Medisch dossier (beroepsgeheim) van de KNMG, waaronder het wegwijzer beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden [KNMG 2016]

Vergoeding van het GPO per zorgvrager per jaar

Tweemaal per jaar kan er een GPO, per kwetsbare oudere, gedeclareerd worden bij Zorg en Zekerheid.

1. GPO ter afstemming tussen de betrokken hulp- en zorgprofessionals
2. Op indicatie een vervolg GPO om de voortgang te evalueren

De prestatie kan als verrichting gedeclareerd worden middels de prestatiecode 31272. Dit is een vergoeding per verrichting. De verrichting kan maximaal 2 maal per kalenderjaar per geselecteerde patiënt gedeclareerd worden.

Registratie GPO in het HIS

De NHG heeft recent de ICPC-subcode integrale complexe zorg (A69.02) uitgebracht. Registreer met deze subcode in het HIS dat de kwetsbare oudere in het GPO besproken is.

Bronvermelding

• Handreiking voor kwetsbare ouderen thuis (update link nodig)
• Handreiking Multidisciplinair overleg (MDO), Verenso 2015
• Maurik-Brandon S. van, et al. 2015. Protocollaire ouderenzorg (editie 2015). Nederland: NHG 2015
• Dr. A.W. Wind, V.V. Kenter-Hupkes, A.E. Meijer. 2021 Zorgkoepel West-Friesland, Handleiding Multi Disciplinair Overleg
• Dr. A.W. Wind, 2018 Eerstelijns gestructureerd periodiek overleg (GPO) over ouderen met complexe problematiek
• Advies richtlijnen KNMG beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden

Terug naar beginpagina ouderen >>